Tilmelding til kursus Når syn og hørelse svigter FDDB

Deltagers navn *

Deltagers adresse *

Email Deltagerens mail eller den, der udfylder skemaet. Bruges til at modtage en kvittering for tilmeldingen og modtage program mm.

Deltager ønsker at modtage kursusmateriale på samme emailadresse

Deltager ønsker at modtage kursusmateriale på punktskrift

Deltagerens kommune *

Deltagerens tlf.nummer

Deltagerens cpr.nummer * Cpr.nummer bruges kun til at søge om nedsatte opholds-udgifter. Nummeret gemmes ikke

Er deltager medlem af FDDB?

Ja
Nej

Kontaktperson navn Udfyldes hvis kontaktpersonen er med på kursus

Kontaktperson mail Udfyldes hvis kontaktpersonen ønsker program m.m. tilsendt

Kontaktperson nr. 2 navn Udfyldes hvis der er to kontaktpersoner med på kursus

Kontaktperson nr. 2 mail Udfyldes hvis kontaktpersonen ønsker program m.m. tilsendt

Er deltager medlem af Dansk Blindesamfund?

Ja
Nej. Deltager har forsøgt at blive det, men fået afslag
Nej, og deltager har ikke forsøgt at blive det

Deltager ønsker værelse:

Enkeltværelse
Dobbeltværelse
Allergivenligt
Handicapvenligt

Ønsker at dele evt. dobbeltværelse med:

Min kontaktperson overnatter ikke på Fuglsangcentret

Deltager er gangbesværet

Deltager medbringer førerhund

Deltager bruger rollator eller kørestol

Deltager + evt. kontaktperson(er) ønsker at køre med i fællesbus fra stationen til kursusstedet Notér antal personer

Deltager + evt. kontaktperson(er) ønsker at køre med i fællesbus fra kursusstedet til stationen Notér antal personer

Deltager bruger teleslynge

Bestil venligst følgende tolkning:

Centraltolk
Skrivetolk
Taletolk
Taktiltolk

Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Har du særlige madbehov? * Skal udfyldes

Nej, jeg har ikke særlige madbehov
Ja, jeg har særlige madbehov

Ønsker vegetarkost:

Deltageren
Kontaktperson nr. 1
Kontaktperson nr. 2

Ønsker diabetikerkost:

Deltageren
Kontaktperson nr. 1
Kontaktperson nr. 2

Øvrige bemærkninger: Notér venligst, hvis der er noget, deltager eller kontaktperson ikke kan tåle, eller der er andre hensyn

Vedr. kontaktpersonbevilling:

Deltager har kontaktpersonbevilling
Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling
Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi. Ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen

Jeg giver hermed FDDB lov til at videregive mit navn og adresse til arrangørerne, overnatningsstedet og CFDs konsulenter, så der kan søges refusion af udgifter til kontaktperson * Skal udfyldes

Foreningen Danske DøvBlinde

Tilmelding til kursus Når syn og hørelse svigter

Når syn og hørelse svigter