Tilmelding til Kreativ med FDDB FDDB

Deltagers navn *

Deltagers adresse *

Email * Deltagers mail eller den, der udfylder skemaet. Bruges til at modtage en kvittering for tilmeldingen og modtage program mm.

Deltager ønsker at modtage kursusmateriale på samme emailadresse

Deltager ønsker at modtage kursusmateriale på punktskrift

Deltagers kommune *

Deltagers tlf.nummer

Deltagers cpr.nummer * Cpr.nummer bruges kun til at søge om nedsatte opholds-udgifter. Nummeret gemmes ikke

Kontaktperson navn Udfyldes hvis kontaktpersonen er med på kursus

Kontaktperson mail Udfyldes hvis kontaktpersonen ønsker program m.m. tilsendt

Kontaktperson nr. 2 navn Udfyldes hvis der er to kontaktpersoner med på kursus

Kontaktperson nr. 2 mail Udfyldes hvis kontaktpersonen ønsker program m.m. tilsendt

Er deltager medlem af Dansk Blindesamfund?

Ja
Nej. Deltager har forsøgt at blive det, men fået afslag
Nej, og deltager har ikke forsøgt at blive det

Deltager ønsker værelse: *

Enkeltværelse
Dobbeltværelse
Allergivenligt
Handicapvenligt

Ønsker at dele evt. dobbeltværelse med:

Deltager er gangbesværet

Deltager medbringer førerhund

Deltager bruger rollator eller kørestol

Deltager + evt. kontaktperson(er) ønsker at køre med i fællesbus fra stationen til kursusstedet Notér antal personer

Deltager + evt. kontaktperson(er) ønsker at køre med i fællesbus fra kursusstedet til stationen Notér antal personer

Sæt kryds ved det fag, du ønsker som 1. prioritet:

1. Strik
2. Glaskursus
3. Træsløjd, trædrejning, horn og rav
4. Kurveflet

Sæt kryds ved det fag, du ønsker som 2. prioritet (hvis ikke dit 1. prioritetsfag kan opfyldes)

1. Strik
2. Glaskursus
3. Træsløjd, trædrejning, horn og rav
4. Kurveflet

FDDB bedes venligst bestille følgende tolkning:

Centraltolk
Skrivetolk
Taletolk

Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Deltager bruger teleslynge:

Har du særlige madbehov? *

Nej, jeg har ikke særlige madbehov
Ja, jeg har særlige madbehov

Ønsker vegetarkost:

Deltageren
Kontaktperson nr. 1
Kontaktperson nr. 2

Ønsker diabetikerkost:

Deltageren
Kontaktperson nr. 1
Kontaktperson nr. 2

Andre kostbehov: Notér venligst, hvis der er noget, deltager eller evt. kontaktperson ikke kan tåle

Vedr. kontaktpersonbevilling:

Deltager har kontaktpersonbevilling
Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling
Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi. Ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen

Jeg giver hermed FDDB lov til at videregive mit navn og adresse til Fuglsangcentret og CFD, så der kan søges refusion af udgifter til kontaktperson * Skal udfyldes

Foreningen Danske DøvBlinde

Tilmelding til Kreativ med FDDB